Saúde Empresarial - Acima de 50 vidas

Indicado por
Pertence a alguma dessas categorias profissionais?

1. Dados do Solicitante

Razão Social
CNPJ
Nome Fantasia
Atividade/ Ramo
Nome do Contato
Cargo
Tel Principal
Tel Comercial
Tel Celular
Email
Website
Nº de Vidas

Empresas Coligadas
01. Razão Social
01. CNPJ
02. Razão Social
02. CNPJ
03. Razão Social
03. CNPJ
04. Razão Social
04. CNPJ
05. Razão Social
05. CNPJ

2. Coberturas

 
faixa etária
titulares dependentes agregados
  masc. fem. masc. fem. masc. fem.
00 -18 anos
19 - 23 anos
24 - 28 anos
29 - 33 anos
34 - 38 anos
39 - 43 anos
44 - 48 anos
49 - 53 anos
54 - 58 anos
59 ou mais
 

3. Questionário

Segurados têm vínculo de FGTS/ Contrato Social?
Não
Sim Quantos?
O grupo tem apólice em vigor?
Não
Sim
Data de aniversário da apólice atual
Motivo da substituição
Custo do plano atual
Há participação do funcionário no pagamento do plano?
Não
Sim Com (%)
Qual a sinistralidade do plano?
Existem Prestadores de Serviço?
Não
Sim Quantos?
Prestadores de Serviço no plano anterior?
Não
Sim Quantos?
Existem casos crônicos?
Não
Sim Quantos?

4. Outros

Descreva aqui algumas circunstâncias que possam expor ou atenuar o risco de furto/roubo ou colisão do veículo não mencionados acima:

5. Interesse Comercial

Declaro para os devidos fins de seguro que as informações ora prestadas são destinadas ao cálculo e futura elaboração de proposta de seguro, isentando assim, a empresa OCorretor.net e qualquer companhia de seguros pela perda de direito a uma eventual indenização caso constatada alguma falsidade nas informações prestadas.

 

>> Voltar