Saúde Individual/ Familiar

Se você já têm ou deseja contratar um plano de saúde pessoal ou de sua família basta fornecer os dados solicitados no formulário abaixo. Lembramos que OCorretor.net atua nesse ramo de seguro com apenas algumas operadoras de planos de saúde, as quais passaram por uma rigorosa análise de dados disponibilizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Junto ao seu orçamento encaminharemos alguns dados disponibilizados pela ANS, a legislação da categoria e um breve resumo das coberturas, preços, rede credenciada e carências.

Indicado por
Pertence a alguma dessas categorias profissionais?

1. Dados do Solicitante

 
Nome completo
RG
Data de expedição
CPF
Data de nascimento
Tel Residencial
Tel Comercial
Tel Celular
Email
Sexo Masculino
Feminino
Estado Civil Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Endereço
Bairro
CEP
Cidade
Estado
Profissão
Rendimento familiar R$ (aproximado)
 

2. Dependentes

Dependente 1  
Nome
Data de nascimento
Grau de parentesco
   
Dependente 2  
Nome
Data de nascimento
Grau de parentesco
   
Dependente 3  
Nome
Data de nascimento
Grau de parentesco
   
Dependente 4  
Nome
Data de nascimento
Grau de parentesco
   

3. Preferências

Indique dois hospitais de sua preferência
Indique dois laboratórios de sua preferência
Informe o valor que deseja para reembolso de uma consulta médica R$
Atualmente possui plano de saúde?
Desde quando?
Qual empresa?
Qual o nome do plano?
 
Declaro para os devidos fins de seguro que as informações ora prestadas são destinadas ao cálculo e futura elaboração de proposta de seguro, isentando assim, a empresa OCorretor.net e qualquer companhia de seguros pela perda de direito a uma eventual indenização caso constatada alguma falsidade nas informações prestadas.

 
 

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